Urologia może zmienić losy chorych onkologicznych

ROZMOWA Z DR. HAB. N. MED. ARTUREM A. ANTONIEWICZEM,
KONSULTANTEM KRAJOWYM W DZIEDZINIE UROLOGII.

Jak ocenia Pan stan polskiej urologii AD 2019?

Zacznę optymistycznie: urologia odgrywa ważną rolę w systemie ochrony zdrowia. W ok. 130 oddziałach i klinikach urologicznych w Polsce leczonych jest operacyjnie ponad 240 tys. chorych, z czego ponad 70 tys. na nowotwory złośliwe: nerki, pęcherza, prostaty, jądra, prącia, górnych dróg moczowych i przestrzeni zaotrzewnowej, które opisane są w postaci 9 rozpoznań nowotworowych (C60-68) w katalogu ICD-10.

Łącznie nowotwory urologiczne stanowią aż 23 proc. wszystkich nowotworów w Polsce (!). W tym obszarze wykonuje się blisko 7000 operacji z powodu guza nerki, ok. 1300 operacji radykalnego wycięcia pęcherza moczowego z powodu raka oraz ponad 25 tys. zabiegów wycięcia endoskopowego guza pęcherza moczowego (TURBT). Obserwujemy znaczący wzrost liczby chorych operowanych radykalnie z powodu raka stercza ograniczonego do narządu metodą laparoskopowej prostatektomii: w ten sposób jest już leczonych rocznie blisko 6000 mężczyzn. Liczba prostatektomii radykalnych stale rośnie, co koreluje z danymi z krajów zachodnich. Jest to najczęściej stosowana w Polsce metoda leczenia radykalnego raka prostaty. Spodziewany jest dalszy wzrost liczby chorych operowanych radykalnie, spośród których znaczący odsetek (blisko 70 proc.) to chorzy trwale wyleczeni. Odsetek ten w krajach rozwiniętych sięga 90 proc.: jest to zatem metoda bardzo skuteczna. Wzrasta ponadto odsetek operacji laparoskopowych w urologii, w ostatnim 5-leciu od 11 proc. do 21 proc. Daleko nam jeszcze do krajów zachodnich, w których wynosi on 70-80 proc., a w niektórych ośrodkach nawet 90-100 proc.

Operacje laparoskopowe, w tym operacje z użyciem robota chirurgicznego da Vinci, stały się standardem w urologii w krajach rozwiniętych. A w Polsce?

Oczekujemy na decyzję ministra zdrowia na temat postulowanego przez nas włączenia prostatektomii robotowej (RALP) do listy świadczeń gwarantowanych. Bez wątpienia byłby to ogromny postęp w urologii onkologicznej. Poza onkologią urologia obejmuje szereg rozpoznań zaburzeń i chorób układu moczowo-płciowego zawartych w katalogu ICD-10 pod numerami N20-N51. Od lat stoimy dobrze w obszarze endourologii, to znaczy metod leczenia minimalnie inwazyjnego kamicy moczowej (ESWL, URS i PCNL) i łagodnego rozrostu stercza (TURP). Znacząco wzrasta liczba badań urodynamicznych oraz liczba implantacji sztucznego zwieracza moczowego.

W Polsce czynnych zawodowo jest około 1300 urologów, z czego blisko 700 zdało europejski egzamin specjalizacyjny z urologii (Fellow of European Borad of Urology), co nie zmienia faktu, iż „gęstość urologów” w Polsce należy do najniższych w Europie i nie zmienia się od wielu lat. Określenie zapotrzebowania na urologów na przyszłość to jedno z kluczowych zadań strategicznych resortu zdrowia. Trzeba o tym myśleć z wyprzedzeniem, gdyż wyszkolenie specjalisty trwa minimum 6-10 lat, stad ewentualny wzrost liczby urologów może nastąpić najwcześniej po upływie tego czasu i z pewnością nie będzie lawinowy. Żeby osiągnąć wskaźniki krajów europejskich, powinno w Polsce pracować ok. 2000 specjalistów. Obecnie w Polsce kształci się w urologii ponad 360 rezydentów. Są zatem przesłanki do pozytywnej oceny funkcjonowania urologii w systemie ochrony zdrowia, co nie zmienia faktu, że oddziały urologiczne w większości przypadków borykają się z poważnymi trudnościami finansowymi, są deficytowe dla świadczeniodawców, nie mogą inwestować w nowoczesny sprzęt i wprowadzać nowych metod leczenia, takich jak np. cystoskopia giętka, biopsja fuzyjna czy endoskopia nerki (ang. RIRS). Z oceny stanu urologii, która jest jednym z obowiązków konsultanta krajowego, wynikają kierunki proponowanych zmian, co stanowi cel moich działań – nawiasem mówiąc, bardzo trudnych m.in. z powodu braku wystarczającego wsparcia administracyjnego.

Generalnie widzę poprawę, jeśli chodzi o stan urologii w Polsce. Pojawiły się dostępne on-line mapy potrzeb zdrowotnych, dzięki którym można sprawdzić, ile każdy oddział przeprowadza zabiegów. To początek myślenia systemowego, czas znaczących zmian w polu urologii, zmian idących z duchem czasu. Wystarczy już tylko ugruntować myślenie, że chirurg powinien otrzymywać wynagrodzenie w istotny sposób powiązane z wykonywanymi procedurami, co pozwoliłoby w sposób sprawiedliwy uplasować urologa (podobnie jak w USA i Europie) w czołówce najbardziej dochodowych specjalności lekarskich. Jestem absolutnie przekonany, że urolodzy swoim wyszkoleniem, umiejętnościami, a przede wszystkim skutecznością działania na takie „uprzywilejowane” miejsce zasługują.

Jakie konkretne zmiany sugeruje Pan w leczeniu nowotworów urologicznych?

Zasadnicze dla mnie jest przypisanie kluczowej roli urologa w diagnostyce i leczeniu nowotworów układu moczowo-płciowego. Dla każdego konkretnego typu nowotworu należałoby tworzyć programy opieki kompleksowej przesuwające akcent na profilaktykę, wczesne rozpoznanie i nowoczesne metody chirurgicznego leczenia radykalnego. W raku pęcherza moczowego profilaktyka to przede wszystkim wiedza, że jeśli pojawi się krwiomocz, to nie można czekać, tylko trzeba iść do lekarza. Lekarz pierwszego kontaktu powinien pomyśleć, że to może być nowotwór, zlecić lub samodzielnie wykonać USG jamy brzusznej oraz skierować chorego do urologa. Urolog, dysponując m.in. cystoskopem giętkim, dostępem do diagnostyki obrazowej i patomorfologicznej (cytologia osadu moczu), musi jak najwcześniej wkroczyć z całościową koncepcją leczenia i niezwłocznie przystąpić do jej realizacji.

W przypadku raka nerki profilaktyka to wykonywanie USG jamy brzusznej. Coraz więcej osób wykonuje takie badania profilaktycznie, w efekcie coraz częściej pojawiają się chorzy z guzem nerki o średnicy poniżej 2 cm ograniczonym do nerki (ang. small renal mass), co pozwala leczyć ich skutecznie chirurgicznie z zaoszczędzeniem nerki. To ogromny postęp w urologii, obserwowany również w Polsce. Niestety, obecnie dwukrotnie więcej chorych traci nerkę z powodu guza, niż ma ją zachowaną.

W raku prostaty najważniejszym badaniem profilaktycznym jest oznaczenie stężenia PSA w surowicy krwi, co pozwala na wykrycie nowotworu w najwcześniejszym stadium, kiedy można wyleczyć chorego, usuwając gruczoł krokowy chirurgicznie. Najwyższy czas, by powstały ośrodki kompetencji wyposażone w najnowocześniejszy sprzęt, aby leczyć chorych tak samo jak w krajach europejskich. Jeśli to się uda, pojawi się znacznie więcej chorych trwale wyleczonych, bez konieczności dalszej kosztownej opieki onkologicznej. Na przykład w krajach zachodnich 5-letnie przeżycia w raku stercza ograniczonym do narządu uzyskiwane w wyspecjalizowanych centrach kompetencji (tzw. Prostate Cancer Unit) to aż 90 proc. W Polsce brakuje wiarygodnych danych, ale można przyjąć, że odsetek wyleczeń sięga ok. 60-65 proc. Wielu chorych z rakiem niskiego ryzyka można bezpiecznie obserwować bez konieczności podejmowania aktywnego leczenia. Trzeba propagować metodę aktywnego nadzoru u takich chorych, naśladując wzorce z krajów ościennych, np. w Szwecji tej metodzie poddawanych jest prawie 30 proc. nowo rozpoznanych przypadków. Poprawa wyników leczenia onkologicznego w stanowi najważniejszy kierunek zmian na polu urologii.

Jakie są przyczyny tych różnic pomiędzy Polską a Europą? Czemu wyniki leczenia w Polsce odstają od europejskich, nie chorujemy przecież inaczej czy ciężej.

Wiele rzeczy jest tu ważnych. Przede wszystkim świadomość społeczna o konieczności kontrolowania stanu zdrowia. Mężczyzna musi mieć świadomość, że powinien badać się przynajmniej raz w roku. Są metody statystyczne, które pozwalają określić, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu prostaty zależnie od stężenia PSA wykrytego w badaniu pierwszorazowym. Jeśli u mężczyzny w wieku 40 lat poziom PSA wynosi mniej niż 1,0 ng/ml, to znaczy, że następne badanie trzeba wykonać za 8 lat. Podobnie w przypadku 60-latka, u którego stężenie PSA wynosi poniżej 2,0 ng/ml. Warto oznaczyć PSA po 40 r.ż. żeby wiedzieć, czy jest się po bezpiecznej stronie.

Drugim elementem są różnice w systemie opieki specjalistycznej. Musimy zmierzać do poprawy efektywności opieki ambulatoryjnej i ułatwić dostęp do specjalisty urologa. Wiele musi się zmienić w funkcjonowaniu poradni urologicznej, przed którą stoją zasadnicze zmiany organizacyjne. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej tkwi ogromny potencjał rozwoju. Jestem przekonany, że najbliższe lata przyniosą zmniejszenie liczby urologów „szpitalnych” na rzecz urologów „ambulatoryjnych” wykonujących samodzielnie m.in. cystoskopię, badania urodynamiczne, biopsje i inne małe zabiegi chirurgiczne, ale również wlewki dopęcherzowe i wiele innych zabiegów, co znacząco odciąży oddziały szpitalne, które będą się koncentrować na urologicznej pomocy doraźnej. Nie może być mowy o wizytach u specjalisty, których jedynym celem jest wydanie recepty.

Postęp w urologii to wczesne wykrywanie, nowoczesna diagnostyka, techniki minimalnie inwazyjne, laparoskopia, roboty chirurgiczne. W tym obszarze dystans do krajów rozwiniętych sięga ok. 20 lat, jest więc wiele do nadrobienia. Wysokiej jakości sprzęt to kluczowa sprawa. Np. w leczeniu raka pęcherza potrzeby w Polsce to m.in. cystoskopia kontrolna wykonywana cystoskopem giętkim u osób, u których rozpoznano nowotwór; nowoczesne metody endoskopowe leczenia z użyciem terapii fotodynamicznej PDD, szeroko dostępna chemio- i immunoterapia dopęcherzowa, ja także immunoterapia i chemioterapia systemowa. Zapewnienie opieki kompleksowej przez urologów będzie prowadzić, jak sądzę, do istotnej poprawy 5-letniego przeżycia u chorych na najczęstsze nowotwory urologiczne.

Te wszystkie nowoczesne metody diagnostyki i leczenia powinny być dostępne w jednym ośrodku?

Niekoniecznie. W Danii czy Szwecji funkcjonuje system pod nazwą Centrum Raka (ang. Cancer Center), gdzie pracownicy administracyjni rozwiązują logistyczne problemy chorych na nowotwory. Pacjent zgłoszony do systemu przez specjalistę urologa dostaje wiadomość, że ma się zgłosić – na przykład – do szpitala Karolinska w Sztokholmie danego dnia, gdzie zostanie poddany operacji robotowej z powodu raka stercza; on sam nawet nie musi wychodzić z domu, żeby umówić się na wizytę. Sądzę, że to bardzo nowoczesna koncepcja rozwoju opieki onkologicznej w nowoczesnym społeczeństwie. W moim przekonaniu, warto podążać za tym wzorem.

W ostatnim czasie środowisko urologów stworzyło programy koordynowanej opieki w raku pęcherza, nerki, prostaty. Są bliskie koncepcji cancer center?

Jestem przekonany, że tak. Projekty te wychodzą naprzeciw takim rozwiązaniom, jednak nie sięgają aż tak wizjonersko, bo wszystkim wydaje się, że w Polsce to nie jest osiągalne. Na pewno warto by było w ramach narodowej strategii onkologicznej powołać odpowiedniki dla regionalnych cancer centers do rozwiązywania problemów logistycznych, by chory nie musiał chodzić od szpitala do szpitala, od rejestracji do rejestracji. Walczymy o upodmiotowienie urologii wśród dyscyplin, które mogą w rzeczywisty sposób wpłynąć na losy chorych onkologicznych. Optymistyczne jest to, że jako urolodzy zaczynamy być słyszani, choć jeszcze nie jesteśmy słuchani. W środowisku decydentów uważa się, że istnieje konflikt interesów pomiędzy urologami a onkologami. To nieprawda. Wszyscy, którzy w codziennej praktyce zajmujemy się urologią onkologiczną, mamy swoich stałych partnerów – onkologów, z którymi od wielu lat współpracujemy. Chcemy tworzyć ośrodki opieki skoordynowanej dla raka nerki, prostaty i pęcherza – koordynowane i prowadzone przez urologów ściśle współpracujących z onkologami i radioterapeutami. Nie ma tu mowy o jakimkolwiek konflikcie interesów. Są jednak istotne różnice w sposobie działania i, rzecz jasna, w skuteczności leczenia. Obie dziedziny są w tym kontekście nieporównywalne. Onkologia zajmuje się w większości metodami leczenia paliatywnego, dotyczy chorych, u których nie uzyskano trwałego wyleczenia, u których choroba nowotworowa stopniowo się rozwija lub jest uogólniona. Onkologia urologiczna w rękach urologa to wysoka skuteczność radykalnego leczenia nowotworów, która na świecie już jest wysoka, a w Polsce można ją znacząco poprawić. Tu właśnie tkwi prawdziwa wartość urologii. Urologię w Polsce można zmienić, tak jak środowisku kardiologów udało się zmienić dramatyczny obraz opieki w zawale serca dzięki inwestycjom w kardiologię interwencyjną, w efekcie czego wyniki leczenia znacznie się poprawiły, równając do wskaźników europejskich, a nawet je przewyższając.

Czemu wybrał Pan urologię jako specjalizację?

Właśnie dlatego, że urologia jest wyjątkową dziedziną, bez wątpienia jedyna w swoim rodzaju. W urologii jest wielka chirurgia – popatrzmy np. na operację czopa raka nerki wrastającego do serca: taką operację przeprowadza urolog, oczywiście może to zrobić wspólnie z kardiochirurgiem, jednak jest to operacja urologiczna, nota bene niebędąca przedmiotem wyceny wśród procedur urologicznych refundowanych przez NFZ. Z drugiej strony, urologia bazuje na chirurgii minimalnie inwazyjnej, wideochirurgii, endourologii, endoskopii i przede wszystkim na laparoskopii. To awangarda wszystkich dziedzin zabiegowych, w tym awangarda technologiczna. Urologia zapewnia ponadto bliski kontakt z chorym. Piękno urologii to jej niezwykła skuteczność, bezpieczeństwo i wszechstronność.

Jako konsultant krajowy: jakie dziś widziałby Pan najpilniejsze wyzwania dla urologii w Polsce?

Celem strategicznym jest określenie przyszłości urologii w rozwiniętym systemie ochrony zdrowia. Sądzę, że tworzenie wyspecjalizowanych ośrodków onkologii urologicznej, centrów leczenia kamicy moczowej i ośrodków urologii czynnościowej pozwoli skutecznie optymalizować przebieg leczenia większości potrzebujących i monitorować wyniki leczenia. Nieliczne regionalne oddziały urologiczne będą skupione na realizowaniu pomocy doraźnej i wykonywaniu średnich zabiegów urologicznych. Małe zabiegi i nadzór nad chorymi urologicznymi przejmie rozwinięta opieka ambulatoryjna. Wśród zadań pierwszoplanowych wymieniłbym włączenie endoskopii przezcewkowej nerki (RIRS), cystoskopii giętkiej oraz biopsji fuzyjnej do koszyka świadczeń gwarantowanych. Trzeba przeprowadzić rzetelną wycenę większości procedur urologicznych: operacji czopa nowotworowego raka nerki wrastającego do żyły głównej dolnej czy wlewki z chemioterapeutyku w uzupełnieniu do procedury elektroresekcji przezcewkowej guza pęcherza moczowego TURBT. Trzeba wprowadzić refundację procedury shuntu nerkowo-pęcherzowego dla wybranych chorych, dopuścić sumowanie procedur w uzasadnionych wypadkach, rozszerzać dostępność programów lekowych dla urologów – obecnie dotyczy to leczenia raka stercza opornego na kastrację (abirateron i enzalutamid), jak również wybranych form chemioterapii. Rzetelna wycena procedur urologicznych winna preferować finansowo stosowanie laparoskopii i metod minimalnie inwazyjnych o wysokiej skuteczności i minimalnym ryzyku powikłań. Gdyby udało się zrealizować te najpilniejsze postulaty, czułbym się spełniony w trudnej roli konsultanta krajowego w dziedzinie urologii.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz