Jak urolog z onkologiem

Z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego, I prof. Piotrem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Urologia i onkologia: te dwie specjalności się zazębiają?

Prof. Piotr Chłosta: Są to wzajemnie uzupełniające się specjalności, dlatego że większość chorych, którzy są podmiotem działania urologa (około 80 proc.), to chorzy na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzące się z układu moczowego (np. z nerki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, jąder, prącia oraz moczowodów) stanowią 25 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w Polsce i w Europie. Jak widać, problem jest poważny. Kiedy choroba ogranicza się do narządu i jest możliwe radykalne leczenie, to dla pacjenta dominującym lekarzem staje się urolog. Współpraca z onkologiem rozpoczyna się wówczas, kiedy choroba ma charakter systemowy, doszło do przerzutów.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest takie, że zawsze staramy się podejść do leczenia kompleksowo, umożliwiając choremu dostęp do wszelkiego rodzaju specjalistów. Cieszę się bardzo, że we współpracy z onkologami urolodzy mają już możliwość uczestnictwa w programach lekowych, które są podstawową formą dostępności bardzo nowoczesnych terapii. Dawniej, bez tych możliwości, urolodzy nie mogli realizować całościowo opieki nad pacjentami, którzy powinni być leczeni kompleksowo.

Prof. Piotr Wysocki: Na wczesnym etapie nowotworów urologicznych, gdy konieczne jest postępowanie chirurgiczne, aby je wyleczyć, leczenie powinno pozostawać w gestii urologa, ewentualnie odbywać się z pomocą onkologa w przypadkach miejscowego zaawansowania, wymagających chemioterapii przedoperacyjnej, jak np. w raku pęcherza moczowego. Na etapie choroby uogólnionej, przewlekłej (gdy konieczne jest przewlekłe leczenie systemowe) podstawa leczenia powinna znajdować się po stronie onkologów klinicznych.

Jakie jest w takim razie miejsce urologa w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego?

Prof. Piotr Chłosta: Kluczowe. Urolog odpowiada za rozpoznanie, leczenie na etapie choroby zaawansowanej miejscowo, ograniczonej do narządu. Odpowiada też za prowadzenie chorego do końca jego życia. Nie ma wątpliwości, że urolog osiąga o wiele lepsze wyniki leczenia nowotworów urologicznych niż inni specjaliści, tacy jak np. chirurdzy ogólni czy nawet onkologiczni, którzy na równi zajmują się chorymi z nowotworami układu moczowego, pokarmowego czy oddechowego. Natomiast z chwilą, kiedy choroba jest uogólniona, to urolog i tak nadal leczy pacjenta, ale współpracując z onkologiem. Zawsze urolog jest najlepszym przyjacielem pacjenta z nowotworem układu moczowego.

Współpraca pomiędzy urologami i onkologami faktycznie w Polsce istnieje?

Prof. Piotr Chłosta: Zarówno Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, kierowane przez prof. Piotra Wysockiego, prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i cały zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, głęboko rozumieją konieczność przemian w systemie. Konieczna jest współpraca, w celu poprawy leczenia. Oczywiście ma ona miejsce i jesteśmy z niej dumni.

Prof. Piotr Wysocki: Jeżeli mówimy o powszechnej współpracy, to nie wygląda ona nadal tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Oczywiście, są ośrodki wielospecjalistyczne, gdzie urolodzy i onkolodzy spotykają się regularnie na konsyliach wielodyscyplinarnych, omawiają przypadki pacjentów, dyskutują na temat najlepszych rozwiązań i opracowują strategię leczenia, która w przypadku określonego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem. Niestety, wiele ośrodków urologicznych i onkologicznych funkcjonuje w pewnym oderwaniu. Najpierw pacjent z nowotworem układu moczowego ma wykonywane pewne procedury tylko przez urologów, zwykle urologów nie kształcących się ustawicznie w kwestiach onkologicznych. Niestety, często opierają się oni na wiedzy, którą zdobyli w trakcie specjalizacji uzyskanej 10, 20, 30 lat temu. To samo dotyczy też wielu onkologów klinicznych, którzy z uwagi na ogrom pracy nie są w stanie na bieżąco śledzić nieustannie zmieniających się standardów terapeutycznych. Dlatego widzimy ogromną potrzebę edukacji – zarówno urologów w zakresie onkologii, jak i onkologów w zakresie aspektów urologicznych. Ważna jest ściślejsza współpraca między tymi specjalnościami, nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich czy w wielodyscyplinarnych centrach onkologii, ale również w mniejszych ośrodkach i między szpitalami. Bez współpracy nie ma efektywnej terapii.

Zdarza się, że trafiają do Pana pacjenci urologiczni zaniedbani – przez nieodpowiednie leczenie urologiczne?

Prof. Piotr Wysocki: Nie tyle przez nieodpowiednie leczenie, tylko raczej przez to, że urolog nie jest świadom zmian, jakie się dokonały. Przykładem może być rak prostaty, gdy już w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty. Klasycznym leczeniem, stosowanym od lat, było leczenie hormonalne. Pozwalało kontrolować chorobę przez kilka lat. Dopiero gdy leczenie hormonalne przestawało działać, urolog wysyłał pacjenta do onkologa, który mógł zastosować chemioterapię. Obecnie zalecenia się zmieniły: gdy pacjent już w momencie diagnozy ma przerzuty, to jednoczasowe podanie terapii hormonalnej oraz chemioterapii wydłuża życie o 50 proc. Jednak pacjent nie może zaczynać jedynie od hormonoterapii, którą byłby w stanie zalecić urolog, tylko musi zacząć od cchemio- i jednocześnie hormonoterapii.

Kolejnym przykładem są pacjenci z rakiem pęcherza moczowego. Wiemy, że podanie chemioterapii przedoperacyjnej bardzo poprawia wyniki operacji, a także rokowanie pacjentów. Łatwiej przeprowadzić chemioterapię przed operacją niż po bardzo ciężkiej operacji, po której długo dochodzi się do siebie. Odsetek pacjentów, którzy są poddawani takiej formie leczenia, jest w Polsce bardzo niski. Ostatnio i tak się podniósł, ponieważ w dużych ośrodkach urologicznych jest ona stosowana rutynowo. Takie ośrodki urologiczne mają duże doświadczenie, współpracują z ośrodkami onkologicznymi, nie boją się takiej procedury. Natomiast w małych ośrodkach lekarze, którzy tego typu zabiegi wykonują raz w miesiącu, nie wiedzą, że można bezpiecznie podać chemioterapię, a potem bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić zabieg. Tacy pacjenci dopiero po operacji szukają ośrodków onkologicznych, gdzie mogliby otrzymać chemioterapię pooperacyjną. Standardem światowym jest jednak w przypadku raka pęcherza moczowego stosowanie chemioterapii przedoperacyjnej.

Czyli w przypadku raka pęcherza moczowego już na etapie choroby miejscowej pacjent powinien być pod opieką urologa współpracującego z onkologiem?

Prof. Piotr Wysocki: Tak. Nie mówiąc już o tym, że w Polsce w ogóle praktycznie nie wykonuje się tzw. procedur trójmodalnych, czyli skojarzenia urologicznego zabiegu miejscowego z chemioterapią i chemio-radioterapią. Takie postępowanie u chorych z pojedynczym ogniskiem raka pęcherza moczowego pozwala u dużego odsetka chorych na zachowanie pęcherza. W wielu krajach, u pacjentów oczekujących zachowania pęcherza, jest ono strategią coraz częściej stosowaną (np. w Stanach Zjednoczonych). Wymaga jednak niezwykle dobrej współpracy urologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów. My w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takie procedury zaczynamy wdrażać, ale w Polsce takich miejsc jak nasze właściwie nie ma.

A jak polska urologia i uroonkologia plasuje się na tle Europy?

Prof. Piotr Chłosta: Dostęp do poszczególnych programów lekowych jeszcze nie tak dawno był wysoce ograniczony. Natomiast obecnie pacjenci w przeważającej większości mają dostęp do wszystkich leków, które są w krajach zachodnich, do wszystkich najnowocześniejszych technologii medycznych. Mówię np. o leczeniu chirurgicznym, zarówno małoinwazyjnym, jak i małoinwazyjnym z asystą robota. Nie ma powodu, żeby nasz pacjent czuł się istotnie ograniczony w dostępie do nowoczesnych terapii, w porównaniu z pacjentem z krajów starej UE. Mówię to z dużą satysfakcją, bo jeszcze 4-5 lat temu było inaczej. Cieszę się, że teraz widzimy postęp w tym względzie. To duża zasługa towarzystw naukowych i organizacji pacjenckich, które bardzo pomagają w realizacji potrzeb ważnych dla chorych.

Można powiedzieć, że polscy chorzy są leczeni na europejskim poziomie?

Prof. Piotr Chłosta: Nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Oczywiście wielu rzeczy jeszcze brakuje – problemem jest np. dostęp do specjalistów. Druga kwestia to niska wycena procedur urologicznych. Wiele z nich jest wykonywanych z wykorzystaniem najnowszych urządzeń technicznych, endoskopów. Są coraz nowocześniejsze, ich zastosowanie daje chorym coraz większe korzyści. Niestety, wycena operacji cały czas znajduje się na stałym poziomie. Problem niskich wycen dotyczy nie tylko urologii, ale ja mówię o niej, ponieważ los moich podopiecznych bardzo leży mi na sercu. Chciałbym, aby mieli dostęp do najnowocześniejszych technik operacyjnych, a jednocześnie chciałbym mieć poczucie, że nie narażam instytucji, w której pracuję, na poważne wydatki i zadłużenie.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, żeby współpraca między onkologami a urologami poprawiła się również w mniejszych ośrodkach urologicznych?

Prof. Piotr Wysocki: Przede wszystkim stawiamy na edukację i wspólne konferencje urologiczno–onkologiczne, np. cykl spotkań URO-ONKO, które są organizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wraz z Polskim Towarzystwem Urologicznym i z prof. Piotrem Chłostą. To warsztaty w poszczególnych miastach Polski, gdzie spotykają się urolodzy i onkolodzy. Dyskutujemy o standardach postępowania w przypadku chorych z rozpoznaniem nowotworów urologicznych, rozmawiamy o współpracy, pokazujemy jej korzyści na przykładzie naszej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Warsztaty spotykają się z dużym zainteresowaniem. Staramy się edukować, wskazywać, jak ta współpraca powinna wyglądać i jak bardzo jest istotna.